2021-01-10

Иммунотерапия при онкологии. Рассказываем о современных методах лечения рака

В последние годы в лекарственном лечении онкологических заболеваний мы наблюдаем «революцию» – на помощь традиционной, применяемой в течение нескольких десятилетий химиотерапии приходит более узконаправленное и эффективное лечение.

Если коротко проследить эволюцию лекарственной терапии злокачественных опухолей, то химиотерапия – это воздействие специальными цитостатическими препаратами на клетки опухоли. Эти препараты поражают в первую очередь клетки, которые быстро делятся. Отсюда прямое следствие – поражаются не только опухолевые, но и здоровые ткани. Но химиотерапия универсальна, комбинации различных цитостатиков могут быть назначены практически при любой опухоли на всех этапах лечения.

Следующим ключевым этапом было появление таргетной терапии, особенность которой заключается в воздействии на определенную «мишень» в злокачественной клетке, найти которую позволяет проведение иммуногистохимического исследования. Примером таргетной терапии является добавление трастузумаба пациентам с Her2-позитивным раком молочной железы.

К сожалению, опухолевые клетки со временем приобретают возможность находить новые пути для своего развития, таким образом, формируется резистентность (нечувствительность) как к химиотерапии, так и к таргетной терапии.

Сравнительно недавно в клинической практике появился принципиально новый вид лечения – иммунотерапия.

В организме каждого человека происходит постоянная борьба иммунной системы с опухолевыми клетками, и во многом появление злокачественной опухоли связано с дефектом иммунной системы. Используя специальные механизмы внутреннего контроля, опухолевые клетки приобретают способность «ускользать» от иммунной системы.

Создатели современного метода иммунотерапии: Джеймс Эллисон (James P.Allison) и Тасуку Хондзо (Tasuku Honjo) в 2018 году были удостоены Нобелевской премии. Открытый ими принцип носит название «Immune check-point therapy». Его суть не в воздействии на биологию опухоли, а в способности «разблокировать» собственную иммунную систему пациента и заставить ее работать и активно бороться с опухолевыми клетками.

Иммунолог Джеймс Эллисон (James P. Allison), профессор Онкологического центра им. Монро Андерсона Техасского университета, член Национальной академии наук США и Национальной медицинской академии США. Ученому сейчас 70 лет.

Иммунолог Тасуку Хондзё (Tasuku Honjo). Он является профессором Киотского университета, в котором преподает с 1984 года. Ученый является членом Национальной академии наук США, Германской академии естествоиспытателей «Леопольдина» и Японской академии наук.

Сегодня иммунотерапия активно развивается – расширяется список онкологических заболеваний, при которых показано и эффективно лечение иммунными препаратами, применяемыми в клинической практике. Используются различные комбинации иммуноонкологических препаратов, они сочетаются либо с другими иммуноонкологическими, либо с таргетными или химиотерапевтическими препаратами.

В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям и стандартам лечения онкологических заболеваний, иммунотерапия в качестве самостоятельного вида лечения или как компонент комбинированной противоопухолевой терапии, может применяться при лечении таких злокачественных новообразований, как меланома, рак легкого, молочной железы, почки, мочевого пузыря, опухолях головы и шеи, шейки и тела матки, гепатоцеллюлярной карциноме, лимфоме Ходжкина, прогрессирующем течении некоторых опухолей желудочно-кишечного тракта и других.

Стандарты использования иммунотерапии постоянно пересматриваются, спектр ее применения с каждым годом неуклонно расширяется. Во всем мире ведется огромное количество клинических исследований по разработке новых молекул иммуноонкологических препаратов, а также изучаются возможности их применения при различных локализациях злокачественных опухолей.

На сегодняшний день в России прошли регистрацию такие препараты, как атезолизумаб (Тецентрик), дурвалумаб (Имфинзи), ипилимумаб (Ервой), ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Китруда), пролголимаб (Фортека). Все они входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год и применяются в нашей ежедневной клинической практике.

Основной принцип применения иммунотерапии – универсальность. В отличие от химиопрепаратов, которые специализируются на тех или иных видах опухолей (при опухоли молочной железы работают одни агенты, при опухоли легкого – другие), в иммунотерапии используется один препарат – ингибитор PDL-1, который влияет не на опухоль, а на иммунную систему.

Результат от химиотерапевтического лечения наблюдается через две-три недели после введения препарата. Если оно эффективно для пациента, то отмечается уменьшение размеров опухоли, то есть оно начинает действовать довольно быстро. При иммунотерапии, как правило, временной интервал больше, эффект может быть достигнут через месяц-полтора. Для этой группы препаратов характерен длительный и устойчивый эффект. То есть если противоопухолевый иммунитет удалось «разбудить», то он уже просто работает и контролирует опухолевый процесс. Поэтому результат даже после одного введения иммунотерапевтического препарата может длиться месяцы и даже годы.

Однако здесь так же важно отметить, что иммунотерапия, как и все другие виды лечения злокачественных опухолей, далеко не панацея, отвечают на неё лишь 20–30 процентов пациентов.

Кроме того, лечение иммунологическими препаратами сопряжено с риском возникновения нежелательных явлений, которые кардинально отличаются по своим проявлениям и по вариантам лечения от нежелательных явлений, наблюдаемых при химиотерапии. Основные действующие вещества воздействуют на работу иммунной системы, которая становится слишком активной и начинает бороться не только с опухолевыми клетками, но и с любыми собственными тканями, приводя к развитию аутоиммунных (иммуноопосредованных) реакций.

Сроки появления осложнений могут быть разными: как в ближайшее время после введения иммунного препарата, так и через несколько лет. Описаны случаи, когда осложнения возникали через пять лет после завершения терапии. Как правило, более ранние осложнения – со стороны кожных покровов, более поздние – со стороны печени и эндокринной системы. Если пациент отмечает какие-либо непонятные, неприятные изменения в своём состоянии (например, высыпания, расстройство стула), то не следует заниматься самолечением, необходимо срочно обратиться к врачу, который сможет определить причину развития нежелательных реакций и назначит лечение для коррекции возникших осложнений.

Наиболее часто при применении иммунотерапии наблюдаются следующие негативные явления:

– поражение кожи (сыпь, кожный зуд);

– поражение желудочно-кишечного тракта (боли в животе, многократный жидкий стул с примесью крови или слизи, подъем температуры);

– поражение печени (часто по типу бессимптомного повышения билирубина, печеночных трансаминаз);

– поражение эндокринной системы (чаще страдает щитовидная железа, реже – надпочечники и гипофиз);

– поражение дыхательной системы (пневмониты, чаще всего – бессимптомные, выявляющиеся при проведении компьютерной томографии; редко сопровождаются одышкой, кашлем).

Реже встречаются иммуноопосредованные поражения нервной системы, миокарда (сердечной мышцы), нервной системы, почек и других органов.

Пациенты должны помнить, что все осложнения иммунотерапии требуют специального лечения: самолечение здесь недопустимо!

Продолжать проведение иммунотерапии при развитии нежелательных явлений противопоказано, необходимо вовремя начать иммуносупрессивную терапию.

Пациент должен помнить о необходимости поддерживать контакт со своим лечащим врачом и следовать его рекомендациям, для лечения ряда осложнений может потребоваться госпитализация в стационар.

Врач-онколог химиотерапевтического отделения АКОД, кандидат медицинских наук Д.М. ДУБОВИЧЕНКО